Una causa puede ocultar otra

Dermatologie pédiatrique

Dra. Emmanuelle BOURRAT

Hospital Saint-Louis

El caso clínico
¡Ahora te toca a ti!
Co-prescripción y consejos

Presentación del caso clínico

Un niño de 11 años en tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos por una tubulopatía genética (síndrome de Bartter) había tenido una covid-19 oligosintomática de corta aparición (confirmada por PCR) 4 semanas antes.
Presentó placas inflamatorias infiltradas dolorosas localizadas inicialmente en la pierna izquierda, pero que se extendieron rápidamente a ambas extremidades inferiores. El tratamiento antibiótico oral con amoxicilina y ácido clavulánico durante 7 días no aportó ninguna mejoría.

El estado general de este niño apirético no había cambiado, y el examen clínico solo reveló una adenopatía grande, reciente y sensible bajo el maxilar izquierdo. El frotis faríngeo era estéril, la PCR de covid-19 y el QuantiFERON fueron negativos, y los análisis estándar fueron normales, aparte de un marcado síndrome inflamatorio (PCR 150).
La TC cervicotorácica confirmó un adenoflemón abscesado cervical izquierdo aislado. Se realizaron una punción de la adenopatía y una biopsia cutánea de una lesión en la pierna.

Ahora te toca a ti

¿Cuál es su diagnóstico?

Seleccione 1 respuesta(s) entre las siguientes opciones:

Eritema nudoso poscovid

Eritema nudoso posbartonelosis

Síndrome de Sweet indicativo de neoplasia hemática

Periarteritis nudosa

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¡Buena respuesta!

Diagnóstico seleccionado

La biopsia cutánea confirmó el diagnóstico de paniculitis septal con un infiltrado inflamatorio mixto no granulomatoso y sin vasculitis; la PCR realizada en el líquido de punción ganglionar reveló ADN de Bartonella henselae. Se trataba, pues, de un eritema nudoso (EN) contemporáneo de la enfermedad por arañazo de gato o bartonelosis en un paciente joven que había estado en contacto con un gatito durante unas semanas.

En este paciente joven, el eritema nudoso es, como suele ser muy a menudo, una reacción a una infección reciente, que en la mayoría de los casos es por estreptococo A.

En este caso, la bartonelosis, que es una causa rara pero clásica de EN, es probablemente más culpable que la covid-19, una enfermedad muy frecuente en periodos pandémicos y que se complica excepcionalmente con EN.

Explicación de las respuestas erróneas

El diagnóstico de eritema nudoso se confirmó mediante biopsia (indicada aquí dado el contexto extracutáneo), pero no fue la covid-19 la que se retuvo como factor causante; de hecho, los casos de EN poscovid notificados durante la epidemia fueron muy escasos en comparación con el número de infecciones, y las adenopatías del paciente apuntaban a otra causa.
El síndrome de Sweet puede, como en los adultos, ser satélite de una neoplasia hemática. El síndrome de Sweet es una dermatosis neutrofílica muy inflamatoria con más pápulas que infiltrados, pero el diagnóstico diferencial no siempre es obvio con el eritema nudoso, y es la histología la que ayuda a tomar la decisión (en este caso no compatible).
La periarteritis nudosa es una causa rara de vasculitis en niños, pero su afectación cutánea incluye lesiones paniculíticas específicas (vasculitis de arteriolas cutáneas) a menudo asociadas a livedo. Las adenopatías no suelen estar presentes.

Tratamiento

Como suele ocurrir, el tratamiento de la enfermedad infecciosa inicial no influye en la evolución del EN, que es una reacción inmunoalérgica posinfecciosa. El EN y la adenopatía de nuestro paciente se curaron espontáneamente, con analgésicos y reposo en cama como único tratamiento.

Mensaje del experto

Todos los microorganismos (bacterias, micobacterias, virus, hongos y parásitos) pueden causar eritema nudoso en los niños: el estudio diagnóstico debe incluir sistemáticamente un frotis de estreptococo/garganta y una prueba de QuantiFERON/IDR. Solo deben realizarse otras pruebas si existe una indicación extracutánea.

Referencias :

^{Eritema nodoso y adenopatías en un niño de 15 años: signos infrecuentes de enfermedad por arañazo de gato Sarret C, Barbier C, Faucher R, Lacombe P, Meyer M, Labbé A. Arch Pediatr. 2005;12(3):295-7}
^{https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403707/}

^{Eritema nodoso como manifestación cutánea de la infección por COVID-19.}
^{Suter P, Mooser B, Pham Huu Thien HP. BMJ Case Rep. 2020 Jul 8;13(7)}
^{Eritema nodoso como manifestación cutánea de la infección por COVID-19 - PubMed (nih.gov)}