¿Tratar o no tratar?
- Dermatologie pédiatrique
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El caso clínico
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¡Ahora te toca a ti!
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Co-prescripción y consejos
Presentación del caso clínico
15 días después de regresar de una estancia de 2 meses en Senegal sin ningún incidente particular, esta niña de 6 años desarrolló 3 lesiones costrosas en la cara. Fue tratada con antibióticos locales por si se trataba de impétigo, pero esto no impidió que las lesiones siguieran desarrollándose.
No consultó al dermatólogo hasta 3 meses después, con placas papulosas y queratósicas que infiltraban la parte media de la cara y se desarrollaban periféricamente en forma de pequeñas pápulas satélite. No había afectación de las mucosas (nariz, boca) ni adenopatías satélite.
Ahora te toca a ti
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Diagnóstico seleccionado
El examen directo de la muestra parasitológica confirmó el diagnóstico de leishmaniosis en menos de 24 horas, con identificación secundaria de Leishmania major por PCR de acuerdo con el estado clínico de la paciente y su origen geográfico.
El problema en este caso no es tanto diagnóstico como terapéutico, dada la edad de la paciente y la ubicación y el número de lesiones. Por ello, el caso se debatió con un centro nacional experto en leishmaniosis, con las siguientes conclusiones:
- Antimoniato de meglumina: este tratamiento, que tiene autorización de comercialización para la leishmaniosis, se administra por vía intramuscular o intralesional diaria. Nos parece difícil aceptar estas 2 técnicas en niños con lesiones múltiples en la cara.
- El tratamiento con nitrógeno líquido no es una opción, dado el tamaño y el número de lesiones.
- La crema de aminoglucósidos (paromomicina) no está ampliamente disponible en Francia.
- Las otras alternativas actualmente en evaluación (sin autorización de comercialización) son el fluconazol, el itraconazol, la anfotericina B liposomal y la miltefosina.
Explicación de las respuestas erróneas
- El impétigo estafilocócico resistente a la meticilina es frecuente en Norteamérica, pero también puede darse en África. Este tipo de impétigo resistirá el tratamiento antibiótico de primera línea de amoxicilina combinada con ácido clavulánico, pero en este caso se extenderá rápidamente a todo el tegumento por autocontaminación. Además, la lesión papulosa es más sugestiva de enfermedad granulomatosa.
- El pian, una treponematosis no venérea causada por el Treponema pallidum, se desarrolla en 3 fases, con lesiones ulceradas o costrosas en la fase primaria (chancro) o secundaria (pianoma). Esta dermatosis tropical se observa muy raramente en niños fuera de los países endémicos (zonas tropicales y ecuatoriales).
- La leishmaniosispor Leshmania braziliensis es una leishmaniosis cutánea o mucocutánea que no tiende a curarse espontáneamente y que puede tener un curso locorregional profundo con afectación cartilaginosa y de las mucosas, lo que la hace tan grave. Solo se ha descrito en el Nuevo Mundo (principalmente en Sudamérica).
Tratamiento
La niña fue examinada de nuevo 1 mes después del diagnóstico para ofrecer a los padres las distintas opciones de tratamiento disponibles. Las 3 lesiones habían remitido por completo, por lo que no fue necesario ningún otro tratamiento. Sin embargo, quedaban cicatrices discrómicas y cribiformes, que tal vez podrían haberse evitado con un diagnóstico y un tratamiento más precoces.
Mensaje del experto
La leishmaniosis del viejo mundo en niños suele tener un pronóstico espontáneo favorable, pero la duración de la enfermedad y el riesgo de cicatrización varían mucho de un caso a otro. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente que, cuando las lesiones sean muy evidentes (cara, zonas visibles) o hayan progresado mucho, se hable de la indicación de tratamiento con un centro experto.
La elección del tratamiento (o la abstención) vendrá determinada por la especie, la ubicación y el número de lesiones, su perfil evolutivo y la edad del paciente.
Referencias:
Andrés Uribe-Restrepo y col Intervenciones para tratar la leishmaniasis cutánea en niños: Una revisión sistemática PLoS Negl Trop Dis. 2018 Dic; 12(12)
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